دانلود گزارش کارآموزی بیمارستان

فصل اول

مقدمه

در هر شرکت  موسسه ای  ، و در هر سازمانی و … همیشه جایگاهی جهت نگهداری برخی پرونده های مهم باید وجود داشته باشد ، اطلاعاتی که معمولاً مورد نیازند و نگهداری آنها مهم باشد .

این مکان بایگانی نام دارد ، و اینجانب دوره کار آموزی خود را در قسمتهای از بیمارستان شهر ایذه – اعم از واحد در آمد و واحد بایگانی گذرانده ام ، افرادی که در این محل مشغول کارند ، دارای مدرک ، مدارک پزشکی می باشند .

پرونده های مربوط به بیمارانی که معمولاً شامل برگ بستری ، مشخصات بیمار ، رضایت نامه ( از پدر یا همسر ) ، برگ شرح حال بیمار ، برگ خلاصه پرونده ، برگ پذیرش ، گزارشات پرستاری و … می باشد، این پرونده ها در پوشه های بزرگی ( در کارتنی ) که روی هر کدام از آن ها شماره سریالی درج است ، این شماره سریال بر اساس تشکیل پرونده و شماره پرونده بیمار است ؛ هر کدام از این پوشه ها در قفسه های فلزی قرار می گیرند و نگهداری می شوند . پرونده پزشکی بیمار از منابع اطلاعاتی با ارزش در نظام اطلاعات محسوب می گردد .

هدف از تشکیل پرونده پزشکی ، بالا بردن کیفیت مراقبت از بیمار از طریق توجه به اصل و استمرار مراقبت است علاوه بر این ، با استناد به مدرک پزشکی ، انجام مطالعات گذشته نگر و سایر مطالعات و بررسی های عملی امکان پذیر می شود ، در واقع مدارک پزشکی چیزی جز مستند نمودن دوره بیماری ، درمان بیماری در طول مدت بستری شدن و درمان های سر پائی نمی باشد .

به همین جهت توجه به ثبت و ضبط اطلاعات توسط کارکنان گروه پزشکی از اهمیت ویژه ای برخورد دار است .

وجود نشام اطلاعاتی متمرکز در موسسات مراقبت های بهداشتی درمان ، موجب می شود که روند درمان بیمار سیر منطقی و دقیق را دنبال کند .

استفاده از روشهای نوین در ثبت و ضبط اطلاعات ، به وپژه به کار گیری کامپیوتر در مدارک پزشکی ، مراکز بهداشتی درمانی ، ذخیره سازی ، پردازش ، بازیابی ، انتقال اطلاعات مدیریتی و مراقبتی را امکان پذیر می سازد و بدین ترتیب مستند سازی را به منظور پی گیری روند درمان بیمار فراهم می نمایند . مدارک پزشکی در مزه زمینه های حائز اهمیت درخشانی در پژوهش های علمی پزشکی محسوب می شود . جای شک نیست که تا هنگامی که کشوری از نظام پیشرفته نگه داری و تحلیل و انتشار آمارها و مدارک پزشکی بیمارستانهای خود بر خوردار نباشد ، امیدی به انجام پژوهش های اصیل ملی نخواهد بود . در چنین وضعی استقلال علمی کشور در زمینه های علوم پزشکی زیر سوال می رود و نوعی وابستگی متحد را نصیب جامعه می سازد .

تاریخچه مدارک پزشکی :

آثار و سوابق بدست آمده نشان می دهد که تاریخچه مدارک پزشکی به موازات علم پزشکی پیش می آید، چون علم طبابت همیشه به وجود مدارک جهت ثبت نام داشته و استفاده از مدارک پزشکی در رسیدن به کشفیات تازه علم پزشکی بسیار موثر بوده است .

بقایایی از مدارک پزشکی بر دیواره ی غارهای عصر حجر که برخی در اسپانیا می باشد ، بجا مانده ، که قدمت آنها 25000 ( بیست و پنج هزار ) سال قبل از میلادی می رسد .

در دوره اسلام ، دانشمندان به ترجمه ی کتاب و آثار بقراط و کالن به زبان عربی پرداختند .

در دوره  925 – 865 میلادی محمد زکریای رازی در بیمارستان ایران و پس از آن در بغداد ، به طبابت پرداخت ، کتاب های زیادی نوشته که تقریباً نیمی از آنها درباره مطالب طبی بوده است .

ابو علی سینا در 1307 – 980 میلادی نوشته هایش را بر پایه آثار بقراط و تجارت طبی خود قرار دارد .

در این کار تمام اوراق و بارانتهای کلینیکی را همان طور که امروزه انجام می شود جمع کرد .

از زمان دوره های بایزانتین یهود و اسلام مدارک پزشکی زیادی بجا مانده است .

تاریخچه و چارت سازمانی بایگانی بیمارستان شهدای ایذه :

بایگانی بیمارستان ایذه از سال 1389 تاسیس گردید که در ابتدا بصورت دستی به کار مدارک پزشکی و نگهداری پرونده های بیماران رسیدگی می شد .

از سال 1381 با ایجاد و راه اندازی سیستم کامپیوتر در قسمت های بیمارستان و از جمله بایگانی و قرار دادن نرم افزار NET  به صورت شبکه در بیمارستان و در سال 1384 با ایجاد نرم افزار ADS9 در کامپیوتر های بایگانی ، کار نگهداری پرونده ها به صورت مکانیزه نیز ادغام می شود و پرونده های بیماران در سیستم های کامپیوتری ایجاد و ذخیره و نگهداری می شود .

چارت سازمانی بایگانی بیمارستان به این صورت است :

مدیریت

واحد مدارک پزشکی

واحد درآمد

واحد کد گزاری

واحد پذیرش

واحد بایگانی پزشکی

نیروی مدارک پزشکی

تعریف مدارک پزشکی و آشنایی با نرم افزار پذیرش و خلاصه ترخیص :

تعریف مدارک پزشکی :

یکی از جامع ترین نتایج که تا کنون در خصوص مدارک پزشکی شده ، عبارت است از : مدارک پزشکی که اصطلاح انگلیسی آن Medical record  می باشد ، عبارتند از ک کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده و به بیمار در یک مرکز پزشکی ، بیمارستان و درمانگاه و غیره ، جمع آوری و به ترتیب تاریخ و نحو قابل دسترسی نگهداری می شود تا در موقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار آمار ، تحقیقات ، آموزش و بررسی خدمات داده شده از لحاظ کمی و کیفی مورد استفاده قرار می گیرد .

این اوراق موید و ضامن معاینات و مطالعات انجام شده بود ، و مواد مختلف جوابگو هستند . جدید ترین تعریفی که از این عنوان شده چنین است :

هر پرونده شامل اطلاعات کافی جمعیت شناسایی کامل یک بیمار خاص ، ثبت مسائل بهداشتی و ثبت دقیق نتیجه گیری هر گونه مطالعات می باشد . اطلاعات اغلب بر روی کاغذ ثبت می شود ، اما ممکن است بر روی دیسک های مغناطیسی ذخیره شده و در حافظه کامپیوتر نگهداری گردد .

نقش و اهمیت مدارک پزشکی :

1 – به عنوان اساس برنامه ریزی و اطمینان از ادامه مراقبت از بیمار .

2 – به عنوان ارتباطی بین پزشکان و دیگر کارکنانی که در مراقبت از بیمار سهیم می باشند .

3 -  جهت تهیه مدارک مستند از جریان بیماری و درمان بیمار .

4 – به عنوان اساس مطالعه ، بررسی و ارزشیابی به کار می رود .

5 – جهت کمک و پشتیبانی قانونی ا بیمار ، بیمارستان و کارکنان مشغول .

6 – جهت تهیه اطلاعات برای استفاده در هزینه های درمانی .

اوراق لازم در پرونده بیماران بستری :

این اوراق شامل 2 دسته اوراق اصلی و مخصوصی به شرح زیر می باشد :

اوراق اصلی :

1 – برگ پذیرش و خلاصه ترخیص

2 – برگ خلاصه پرونده

3 – برگ شرح حال

4 – برگ بستر بیماری

5 – برگ دستورات پزشکی

6 – برگ گزارش پرستاری

7 – برگ نمودار علائم حیاتی

8 – برگ کنترل علائم حیاتی

9 – برگ گزارش آزمایشگاه

اوراق مخصوص :

1 – برگ تقاضای مشاور

2 – برگ مراقبت قبل از عمل

3 – برگ بیهوشی

4 – برگ گزارش عمل جراحی

5 – برگ مراقبت بعد از عمل

6 – برگ گزارش پاتولوژی

7 – برگ الحاق الکتروکاردیوگرام

8 – برگ گزارش رادیولوژی

9 – برگ جذب و دفع مایعات .

ترخیص:

این مورد مربوط به واحد در آمد است و در آن قسمت باید پر شود ، بجز سه گزینه آن که در قسمت مدارک پزشکی وارد می شود . ( این قسمت مربوط به هزینه بیمارستانی است )

ثبت خدمات تشخیص درمانی بیمار :

خدماتی که برای بیمار انجام شده باید در این جا مشخص شود ، به همراه شماره ، پرونده و مشخصات بیمار، نوع خدمت که به صورت کد است در این جا باید مشخص شود .

ثبت اعمال جراحی :

در این جا باید اعمال جراحی که روی بیمار انجام گرفته به صورت کد وارد شود .

ثبت گروه های آزمایشات بیمار :

در این پنجره باید مقدار بستری شدن بیمار مورد نظر ، شماره تخت ، کد بخش مربوطه ، درخواست کننده  که باز به صورت کد است ، تاریخ انجام آزمایش ، آزمایشات گروهی باید وارد شود .

آزمایشاتی که برای بیمار انجام شده ، در این قسمت مشخص می شود ، به همراه نوع بیمه بیمار ، و در قسمت درآمد ، هزینه و کسر هزینه اینها مشخص می شود .

حسابرسی  :

این سر برگ معمولاً برای تهیه آمار استفاده می شود و در پایان هر ماه مسئول آمار ، آمار بیماران را اعم از : بیماران ترخیص شده ، بیماران پذیرش شده ، ... می باشد .

لیست بیماران ترخیص شده :

در اینجا نیز بیمار بایست بیماران را بر مبنای اینکه در کدام بخش بوده و یا تحت پوشش چه نوع بیمه ای بوده در تاریخ معینی ، آمارگیری می کنند .

در اینجا نیز بیمار بایست بیماران را بر مبنای اینکه در کدام بخش بوده و یا تحت پوشش چه نوع بیمه ای بوده در تاریخ معینی ، آمارگیری می کنند .

فصل دوم

واحدهای صندوق ، ترخیص و درآمد کارهای مرتبط به هم را انجام می دهند در واقع درآمد بیمارستان به دو بخش نقدي و غیر نقدي تقسیم می شود که درآمد نقدی به طور روزانه توسط واحد صندوق از مراجعین دریافت می شود و درآمد غیر نقدی در قبال تحویل اسناد توسط واحد در آمد و اسناد پزشکی به سازمان های بیمه گر حاصل می گردد اما فعالیت هائی که به طور روزانه در صندوق انجام می گیرند عبارتند از دریافت هزینه های خدمات انجام شده از بیماران اعم از ویزیت ، تزریقات ،نوار قلب ، آزمایش ، رادیولوژی ، اکو ، سی تی اسکن ، سونوگرافی و ترخیص بیماران بخشها و اورژانس و برگشت هزینه با دستور افراد دارای صلاحیت ، واریز درآمد به بانک ، نگهداری سندهای برگشتی و گزارش کار روزانه و فیش های واریزی .

مراجعین به صندوق به دو دسته تقسیم می شوند بیماران سرپائی که جهت انجام خدماتی ماند آزمایش ، عکس ، سی تی اسکن و وزیت و ... مراجعه می کنند ، بیمارن بستری در بخش که در پایان دوره بستری هزینه واریز می نمایند .

این بیماران چنانچه فاقد هر گونه پوشش بیمه ای باشند کل هزینه را به صورت آزاد پرداخت می نمایند و اما بیمارانی که دارای دفترچه بیمه باشند با احتساب نوع بیمه تنها فرانشیز از بیماران دریافت می شود و مابقی سهم سازمان بیمه گران که توسط سازمان با تحویل سند مربوطه پرداخت می شود .

چنانچه بیمار در هنگام مراجعه جهت تسویه حساب مشکل بیمه ای داشته باشد با تائید کارشناس ناظر بیمارستانی به بیمار مهلت داده می شود . در هنگام ترخیص ، به صورت آزاد کل هزینه را پرداخت نموده و پس از رفع مشکل بیمه ای جهت برگشت مابقی هزینه به این واحد مراجعه می نماید و با تائید افراد دارای صلاحیت این هزینه برگشت داده می شود . این هزینه های دریافتی در طی سه شیفت طی گزارش های جداگانه جمع آوری می گردد و در یک فیش به حساب دانشگاه علوم پزشکی اهواز واریز می گردد و این فیش ها به عنوان یک سند نگهداری می شوند . همچنین صورت حساب هزينه های برگشتی نیز نگهداری می گردند .

مدارک بیمه ای بیماران ترخیص توسط واحد ترخیص جمع آوری می گردد و به واحد درآمد و اسناد پزشکی تحویل داده می شود و پرونده پزشکی بیماران س از ترخیص توسط منشی بخش به این واحد یعنی درآمد و اسناد پزشکی آورده می شود پس از شمارش تحویل گرفته می شوند .

پس مدارک بیمه ای این بیماران و پرونده پزشکی جدا می گردند در ابتدا تائید بودن یا نبودن این مدارک چک می گردد سپس این پرونده ها کارشناسی می شوند از این نظر که خدمات انجام شده برای بیمار از فبیل : آزمایش های انجام شده و نوع آزمایش و تعداد آزمایش ، رادیوگرافی های انجام شده ، سی تی اسکن ، سونوگرافی ، اکوکاردیوگرافی ، همچنین خدماتی از قبیل کشیدن مایع نخاعی ، احیاء قلبی ، ریوی و ... در فرم ثبت خدمات و دارو و لوازم مصرفی ذکر می گردند و همچنین داروها ، لوازم مصرفی و تعداد آنها ، تعداد ویزیت ها ، تعداد تختها نیز ثبت می گردد پس از کارشناسی ، پروندها بیمه گری می شوند و همه خدمات در کامپیوتر ثبت می گردند .

برای هر بیمار باید خدماتی از قبیل دارو ، تخت ها و ویزیت و تعدادشان در کامپیوتر وارد شوند برای مثال برای یک بیمار که یک روز بستری باشد باید یک تخت و دو ویزیت ثبت شود برای بیماری که از مطب ارجاع شده ویزیت روی اول حذف می گردد ، برای نوزادان زیر 30 روز تخت سطح دوم ثبت می شود که هزینه آن نسبت به تخت بیمارت عادی کمتر می باشد تخت نوزادان زایمان و سزارینی نیز جدا می باشد همچنین تخت بیماران بخش ccu به دلیل انجام خدمات مثل مانتورینگ نسبت به کلیه بیماران دیگر بیشتر می باشد هزینه همراه از بیمارانی که همراه داشته باشند دریافت می شود که آزاد بوده و هیچ بیمه ای پرداخت آن را به عهده نمی گیرد .

پس از بیمه گری صورتحساب جهت بیمه چاپ می گردد و برای هر صورتحساب فرمهای لازم از پرونده جدا می گردند مانند فرم گزارش عمل جراحی ، بیهوشی ، مشاوره ، سی تی اسکن ، سونوگرافی ، اکوکاردیوگرافی ، گزارش مامائی و همچنین سه برگ دفترچه به اضافه کپی صفحه اول ضمیمه صورت حساب می گردد و یک سند بیمه ای را تشکیل می دهد که این صورتحساب با توجه به نوع بیمه ، سهم سازمان بیمه گر را مشخص می نماید . در پایان هر ماه این سندها به تفکیک نوع بیمه و نوع پذیرش (بستری – بستری موقت ) و نوع پرونده ( طبی – جراحی – زایمان ) در لیست سفره ای قرار می گیرند و به سازمان مورد نظر تحویل می گردند .

اما این اسناد قبل از لیست شدن باید مهر و امضاء شوند . برای این کار مهر پزشک بستری کنند و مهر پذیرش ، داروخانه ، رادیولوژی ، آزمایشگاه ، مهر پزشک ویزیت کنند ، و در صورتی که تحت عمل جراحی قرار گیرد مهر پزشک جراح و بیهوشی لازم می باشند .

پرونده ها یا طبی هستند یعنی پرونده بیمارانی که تحت نظر پزشک معالج در بخش بستری می شوند یا جراحی هستند برای بیمارانی که مورد عمل قرار می گیرند که این نوع عمل یا عادی است یا گلوبال ، اعمال جراحی در یک تقسیم بندی کلی به دو دسته تقسیم می شوند ، که این تقسیم بندی برای کل کشور یکسان است .

همچنین زایمان های انجام شده به دو دسته زایمان توسط ماما که زایمان عادی می باشد و زایمان توسط پزشک زایمان گلوبال تقسیم می شوند .

هزینه زایمان گلوبال و اعمال گلوبال یک هزینه کلی است که برای تمام افرادی که با این نوع عمل بستری می شوند یکسان و از پیش تعیین شده است و به خدمات انجام شده و تعداد روز بستری بیمار بستگی ندارد.

و در نهایت این اسناد ممهور به مهر بیمارستان می شوند و در طی نامه کلی که مبلغ ، نوع بیمه ، شماره حساب ، تعداد خدمات و اعمال جراحی مشخص می باشند به سازمان مورد نظر ارجاع داده می شوند . برای بیمارانی که به صورت سرپائی به اورژانس بیمارستان یا واحدهای یا در کلینیک مثل آزمایشگاه و رادیولوژی مراجعه می نمایند به صورت جداگانه لیست بیمه ای تهیه می گردد و نسخ مربوطه به آنها ضمیمه می گردد . این نسخ به مهر پزشک آزمایشگاه و رادیولوژی و ... ممهور می گردند . برای این اسناد نیز نامه کلی نوشته می شود و ارسال می گردد . علاوه بر فعالیت های ذکر شده از جمله اقدامات دیگری که در واحد درآمد و اسناد پزشکی انجام می گردد . تهیه لیست کارانه پزشکان است . برای هر پزشک به صورت ماهانه لیست عملکرد تهیه می گردد که نشان می دهد یک پزشک در طی یک ماه چه خدماتی انجام داده است و درآمد حاصل از انجام چقدر می باشد . برای کارانه پزشکان نیز لیست سفره ای تهیه می گردد که شامل کارانه کلیه پزشکان در طی یک ماه می باشد . این لیست به حسابداری تحویل داده می شود برای پرداخت کارانه به پزشکان مورد استفاده قرار می گیرد . همچنین جهت بیماران تصادفی که وقوع تصادف توسط پاسگاه تائید شده باشد و صورت جلسه انجام گرفته باشد یک لیست تهیه می شود زیرا هزینه بیماران تصادفی به صورت کامل از معاونت درمان دریافت می شود و برای بیمار تصادفی هزینه ای در بر ندارد . از جمله اقدامات دیگر ثبت نوع قرار دادهای بیمه ای در کامپیوتر و مشخص نمودن سهم بیمه و سهم بیمار با توجه به توافق سازمان و بیمارستان می باشد است . در پایان پرونده هایی که خدمات آنها ثبت شده باشد در دفتر تحویل پرونده ثبت می شوند و به واحد بایگانی پزشکی تحویل داده می شوند ، از جمله کارهای دیگر پاسخگویی به مراجعین است که برای گرفتن صورتحساب جهت بیمه های تکمیلی و یا سازمان های ذیصلاح مراجعه می نمایند .

جمع بندی و نتیجه گیری و پیشنهادات :

ثبت مسائل بهداشتی ، در تقدم بهداشت و پیشگیری بر درمان به دلایل بسیار روشن تردیدی نیست ، و هم در رهنمودهای اسلامی و هم در توصیه های سازمان جهانی تاکید بسیار می شود .

به همین جهت جایگاه بسیار مهم مدارک پزشکی در خدمت بهداشتی آشکار می گردد و با ایجاد مدارک بهداشتی که در فرم های جدید ( گروه مدارک پزشکی معاونت پژوهشی ) سعی شده در ابتدا این موضوع از نظر گرفته شود که : » همان اهداف مدارک پزشکی را با اهمیت بیشتری تعقیب خواهد نمود « .

تربیت نیروی انسانی پزشکی بدون تاکید و اصرار بر ضرورت جهت گیری بهداشتی خدمات پزشکی از خسارت های بزرگی است که سالها بشریت به بهای این غفلت پرداخته است .

لذا متفکرین جهان امروز بر این باورند که آموزش پزشکی را باید به سوی جامعه نگر سوق دهد .

یکی از مهمترین مسئولیت های پرسنل مدارک پزشکی و بیمارستانی ، راز داری است . اول راز دارای اساس و مجوز جنبه های قانونی است .

در اصل بستری شدن بیمار با دستور پزشک و با دادن برگ بستری آغاز می شود ، بیمار با نشان دادن این برگ به قسمت پذیرش و با دادن مقداری هزینه به عنوان پیش پرداخت بستری می شود . قسمت پذیرش اوراق لازم را در پرونده بیماران بستری ، قرار می دهد .

اوراق لازم به دو قسم است :

الف ) اوراق اصلی

ب ) اوراق مخصوصی

1 – برگ پذیرش و خلاصه ترخیص

2 – برگ خلاصه رونده

3 – برگ شرح حال

4 – برگ بستر بیماری

5 – برگ درخواست مشاوره

این پرونده ، بخش برده می شود ، توسط افراد مربوطه نوشته می شوند و سپس به حسابداری جمعیت محاسبه هزینه درمانی بیمار برده می شود ، سپس برای ثبت پرونده ها به بایگانی بیمارستان برده می شود .

پیشنهادات :

1 – اتاقی که در حال حاضر به عنوان بایگانی جهت نگهداری پرونده ها قرار داشت ، اتاقی کوچکتر از حدی است که باید باشد ، بهتر است دو اتاق کنار هم در خور این کار در بیمارستان در نظر گرفته شود ، به طوری که رونده ها بیماران که در قفسه های فلزی قرار دارند ، در اتاقی با وسعت مناسب قرار گیرند و سیستم های کامپیوتری در اتاقی کنار آن اتاق گذاشته شوند ، بدین ترتیب هم کار رسیدگی به امور ارباب رجوع راحتر صورت می گیرد و هم مشکل کمبود جا برای پرونده های راکد نخواهیم داشت .

2 – اگر نرم افزار ADS9 هم به شبکه بیمارستان متصل باشد بهتر است ، بدین ترتیب به جای اینکه هر پرونده دوبار در کامپیوتر وارد شود ( هر پرونده باید ابتدا در NET و سپس در ADS9 ثبت شود ) .

یک بار وارد می شود ، و هم اگر در پرونده نقصی وجود داشته باشد ، به جای اینکه پرونده را نزد پزشک ببرند ، پزشک از اتاق خود این مشکل را بر طرف می سازد .

3 – Scan کردن پرونده ها پیشنهاد دیگری است که این باعث می شود ، هر برگه یکی یکی و خط به خط توسط یک فرد وارد نشود – کار با سرعت بالاتری انجام گیرد و در سیستم وارد گردد .

4 – استفاده از سیستم ریلی باعث می شود که کارمندان این قسمت بدون اینکه وقت زیادی را برای پیدا کردن یک پرونده صرف کنند ، فقط با فشردن یک دکمه ، از طریق کنترل از راه دور به پرونده مورد نظر دست یابند ، امید است که هر زودتر این کار انجام پذیرد .